Dissociativ Identitets Forstyrrelse – en forstyrrelse der er lige så hyppig som OCD

Fotoet viser en fragmenteret person. Fotoet er taget af Matus Kovacovsky. Siden handler om Dissociativ Identitets Forstyrrelse

Der er rigtig mange myter om personer som har Dissociativ Identitets Forstyrrelse (tidligere kaldet multipel personlighedsforstyrrelse). Myter som gør, at dem der har lidelsen ikke opdager, eller at de skammer sig over, at de har den. Med myter som, at personer med Dissociativ Identitets Forstyrrelse er farlige mordere, snydere og har mange dramatiske personligheder, kan man egentlig godt forstå det.

Når en person lider af Dissociativ Identitets Forstyrrelse har han en lang række dissociative symptomer. Han har dissociativ amnesi, hvor han måske har problemer med at huske perioder af sit liv eller vigtige personlige oplysninger. Han lider også af depersonalisering og derealisering, hvor dele af ham selv eller omverdenen måske virker fremmed på ham. Han lider også af dissociativ forvirring og forandring, hvor han fx kan være usikker på, hvem han selv er og kan føle det som om, at der er flere dele af ham.

Dissociativ Identitets Forstyrrelse er en godkendt lidelse på linje med andre accepterede diagnoser

Myter er der nok af. Og nej. Personer med Dissociativ Identitets Forstyrrelse (DID) er ikke mere farlige end andre mennesker. Faktisk er de mere udsatte for at blive ofre for vold og for at gør selvmord. De har heller ikke snydt sig til diagnosen. Professionelle kan faktisk godt se, hvis der er nogen der prøver at snyde. DID er faktisk en under-diagnostiseret lidelse, og undersøgelser viser, at der ikke er flere, der prøver at ”fake” lidelsen end som ”faker” alle andre lidelser.(10)

Kliniske studier, case studier, neurobiologiske og psykofysiologiske research fra 26 lande i verden inklusiv lande som Norge, Sverige og U.S.A. har konsistent givet bevis på, at Dissociativ Identitets Forstyrrelse er en tværkulturel gyldig diagnose på linje med andre accepterede diagnoser. I nogle kulturer kan patologiske ændringer i form af alteridentiteter og/eller ændringer af bevidsthed fremstå som spirituelle besættelser o.lign.(14)

Det er svært at se, hvem der har Dissociativ Identitets Forstyrrelse

Personer med DID kommer ikke altid flagrende dramatisk gennem gaderne med ændringer af tøj, accent og præferencer. Faktisk er det svært at se, hvem der har DID, fordi de vil gå langt for at skjule deres tilstand, og kun 5-6 % af dem har en mere farverig fremtræden. Ofte så vil alter identiteter også vise sig passivt i stedet for fuldstændigt at overtage kontrollen af personen med DID. Ex påvirke som stemmer inde i hovedet.(4)

1,5 % af voksne har Dissociativ Identitets Forstyrrelse

Myten siger, at Dissociativ Identitets Forstyrrelse (DID) er en sjælden lidelse. Det passer heller ikke. Lidelsen rammer cirka 1,5 % af den voksne befolkning. Det er lige så mange som har OCD. Faktisk er DID mere almindeligt end fx autisme spektrum forstyrrelse (ca. 1 %) eller skizofreni (0,3 – 0,7 %).(5) Atter andre vil opfylde kriterierne for den nye diagnose ”Delvis Dissociativ Identitets Forstyrrelse”, som kom i 2018.

Elizabeth Howell beskriver Dissociativ Identitets Forstyrrelse (DID) som en skjult forstyrrelse, da den største del af personer med DID, motiveret af skam, vil skjule deres symptomer og, hvordan de har det. Det forklarer til dels hvorfor, trods at DID er så prevalent, at få personer sikkert er klar over det. Faktisk er mange personer med DID højt-fungerende medlemmer af samfundet med gode karrierer før en eller anden krise eller build-up af stressorer leder hen mod et katastrofalt sammenbrud. Andre bruger en del tid i det psykiatriske system uden at modtage den nødvendige hjælp og klarer aldrig at etablere en karriere. Atter andre klarer et arbejdsliv, men er alvorligt hæmmet i deres personlige forhold. Hver person med DID er unik, selv på den måde, som de reagerer på og klarer deres symptomer.(15)

Alter identiteter kan være meget forskellige

For at have Dissociativ Identitets Forstyrrelse (DID) skal man have mindst 2 særskilte personlighedstilstande, som har en markant mangel på sammenhæng i følelse af selv og selvkontrol.(1) Selve hovedpersonen (værtpersonligheden) og en alter identitet eller kun to alter identiteter(2)(7). Alter identiteter er dissociative dele af hovedpersonen.(7)

Alter identiteter kan have forskellige grader af følelsesmæssig udtryksevne og opføre sig på forskellige måder. De kan også opleve bevidsthed på forskellige måder, have forskellige minder samt opfatte sig selv og verden omkring dem på forskellige måder. De kan også tænke på forskellige måder og have forskellige kognitive færdigheder, og have forskellige færdigheder og evner relateret til sensorisk-motorisk funktion.

Andre kan have bemærket disse forskelligheder. Det kan fx være, at personens venner og familie har fortalt dem om deres alter identiteter. Personen kan også have bemærket disse ændringer inde i sig selv på grund af bevis på deres alter identiteters aktiviteter eller på grund af en evne til at forblive medbevidst med deres alter-identiteter.(2)

Karakteristik af alter identiteter

En person med Dissociativ Identitets Forstyrrelse (DID) oplever sig selv som havende separate identiteter (alter identiteter). Alter identiteter tager kontrol over personens krop eller adfærd på forskellige tidspunkter. Hver alter identitet kan fungere uafhængigt. Til sammen udgør alle alter identiteterne personligheden.(7)

Selvom en person har en subjektiv oplevelse af at have separate identiteter, er det vigtigt at have for øje, at personen ikke er en samling af separate personer, der deler den samme krop. Personen med DID skal ses som en hel voksen person med identiteter, der deler ansvaret for hverdagslivet.(14)

Personer med alter identiteter refererer måske til deres alter identiteter som ”dele indeni”, aspekter, facetter, måder at være på, stemmer, jegér, andre af mig, personer, mennesker, individer, ånder, dæmoner, andre mv.(7)

Typer af alter identiteter

Diagnosen Dissociativ Identitets Forstyrrelse kræver ikke nogle bestemte type alter identiteter. Typen af altere afhænger af, hvad hovedpersonen har behøvet for at overleve. Alle alter identiteter kan kategoriseres som i en af følgende dele af personligheden:

  • Tilsyneladende normale dele af personligheden (ANP)

De klarer hverdagen på alle tidspunkter, hver med forskellige roller. En ANPer kan have amnesi eller være følelsesmæssigt uden forbindelse til tidligere traumatiske hændelser.

  • Følelsesmæssige dele af personligheden (EP)

De holder på traumatiske minder, ofte ”traumatisk hukommelse, der ofte sidder fast i hukommelsens sensoriske del og er uvidende om tidens gang”. Opgaver, der vedrører dagliglivet forvaltes i stedet for af ANPere – fx arbejde, madlavning og forældreskab.

Altertyper kan være unge, gamle, være af modsat køn, have handicaps, have forskellige fysiske lidelser, forskelligt udseende, være døde og meget meget mere. Der er mange forskellige alter typer.(7)

Antallet af alter identiteter

Det antal alter identiteter som en person er klar over, at han har, tiltager ofte under behandling. Dette forstås således, at eksisterende alter identiteter føler, at de er klar til at stå frem fra deres skjul. De kan komme frem naturligt under psykoterapi, hvis der er noget, de ønsker at sige, eller hvis der er noget der trigger dem.(7)

Årsager til at nogen får Dissociativ Identitets Forstyrrelse

Mange eksperter mener, at alter identiteter er et resultat af, at traumatiserede børn mangler evnen til at udvikle en forenet selvfølelse som opretholdes på tværs af forskellige adfærdsmæssige tilstande. Især hvis de blev udsat for traumer før 5 års alderen. Disse vanskeligheder opstår ofte i sammenhæng med relationelle eller tilknytnings forstyrrelser.(14)

Dissociativ Identitets Forstyrrelse (DID) udvikler sig gennem barndommen, og klinikere har sjældent konstateret cases af DID på grund af traumer begyndt i voksenlivet, medmindre det er overlejret på allerede eksisterende barndomstraumer og allerede eksisterende skjult eller sovende opdeling i alter identiteter.(14)

Alter identiteter er skabt for at klare enten overvældene traumer, eller ændringer i hverdagslivet, der ikke kan klares af nogen af de eksisterende identiteter. Alter identiteter kan også blive skabt i voksenlivet, hvis personen allerede har en kompleks dissociativ forstyrrelse. For eksempel et alter, der er skabt for at klare seksuelt misbrug er måske ikke i stand til at klare stigende grader af misbrug, og skaber andre alter identiteter for at klare noget af det misbrug.(7)

Nogen lider af tidstab og blackouts

Tidstab er en tidsperiode, hvor en eller flere alter identiteter ikke ved, hvad der sker, fordi et andet alter har været aktiv i kroppen eller i deres forstand. Tidstab kan spænde fra få sekunder til nogle få år, men det er ikke sikkert, at tidstabet er komplet. Det ”tilbagetrukne” alter kan godt have fået glimt af information om den udvendige verden indenfor tidsperioden, og kan også have været aktiv i den indre verden. Dissociative barrierer er ikke konkrete, bogstavelige ting og flere informationer kan trænge gennem dem end man lige tror.(8)

En specifik form af tidstab er blackouts. Et blackout er når et eller flere alter identiteter ikke er klar over, hvad der sker mens et eller flere altere bruger kroppen.(8)

Mange alter identiteter er bevidste om, hvad andre alter identiteter gør og siger

Ikke alle skift mellem alter identiteter fører til tidstab. Mange systemer af identiteter har udviklet en grad af medbevidsthed, eller en evne til at to eller flere alter identiteter kan forblive tilstede i kroppen og på én gang være klar over, hvad der sker i den udvendige verden. Alter identiteter, der er medbevidste med hinanden kan have varierende grader af kontrol over kroppen og kan i varierende grad være klar over hinandens tanker og følelser.(8)

Det er meget forskelligt, hvor medbevidste forskellige personers alter systemer er. Nogle kan arbejde i årevis for at skabe samarbejde mellem deres alter identiteter. Andre personer har meget nemt ved at få medbevidsthed i deres system af identiteter.(8)

At flere alter identiteter er bevidste på én gang er en vigtig måde, hvorpå man kan få reduceret amnesi og forbedre samarbejde og funktionsevne i hverdagen. En person, der har en vedvarende medbevidsthed mellem alter identiteter, vil ikke ”miste tid” i nutiden, men kan opfylde de diagnostiske kriterier for Dissociativ Identitets Forstyrrelse, fordi han stadig har amnesi for tidligere begivenheder. Hvis der ikke er noget amnesi for tidligere eller nuværende begivenheder, vil personen sandsynligt kunne få diagnosen for en anden dissociativ lidelse.(7)

DID kan indeholde flere former for amnesi

I diagnosen for Dissociativ Identitets Forstyrrelse står der:

Ændringer af personlighedstilstand er ledsaget af relaterede forandringer i sensation, opfattelse, affekt, kognition, hukommelse, motorisk kontrol, og adfærd. Der er typisk episoder af amnesi, som kan være alvorlige.

I denne beskrivelse er det ikke specificeret amnesi for nuværende hændelser eller for tidligere hændelser, fx for traumatiske begivenheder. Og alligevel fortolkes det ofte i kliniske kredse, at amnesien forgår mellem alter identiteter, så hvis en tilsyneladende normal del af personligheden (ANP) er medbevidst om, hvad de andre dele siger og gør (specielt de følelsesmæssige identiteter), så er det ikke fuldt ud Dissociativ Identitets Forstyrrelse (DID).

Organisationen PODS (rådgivning af sundhedssystem og professionelle om DID i Storbritannien) er i kontakt med mange personer med DID, og mange af dem er fuldt bevidste om, hvilke dele af dem selv, der er ”ude”. Mere almindeligt er amnesi for tidligere traumer, hvor kun få husker deres fortid fuldt ud uden amnesi på noget tidspunkt. Dette ser ud til at tale imod deres diagnose.(9)

Amnesi for hverdagshændelser og personlig information

Amnesi for hverdagshændelser er en specifik type af dissociativ amnesi, der sker hvor der sker ændringer af personlighedstilstanden (skift mellem identiteter). Dette er hvad der fører til at nogle dissociative personer finder bevis på deres tidstab i form af tøj eller andre ting, som de tilsyneladende ejer men ikke genkender. Det kan også være i form af dagbogsnotater eller post-it med deres håndskrift, som de ikke husker at have skrevet, eller insisterende fremmede, som kalder dem et navn, der ikke er deres.(2) Personer med DID kan også pludselig befinde sig selv på et andet sted uden nogen forklaring på, hvorfor de var der, og der kan være perioder af deres liv, som de ikke kan huske.(3)

En anden form for amnesi er, hvor alter identiteter ikke er i stand til at huske relevant personlig information, såsom kroppens alder, nuværende bopæl eller ægtefælle.(2)

Direkte beviser på alter identiteter

Personer med Dissociativ Identitets Forstyrrelse (DID) kan opleve mere direkte bevis på deres alter identiteter. De kan måske høre stemmer, som de ikke først forstår stammer fra deres alter identiteter. De oplever måske påtrængende følelser, fornemmelser, tanker og trang, der ikke giver mening for dem og som ikke føles som deres egne. De oplever måske ofte, at de siger ting, som de ikke havde planlagt at sige, og de føler måske, at de ser deres krop gøre ting, som de hverken kan forudse eller kontrollere. Deres færdigheder og evner er måske varierende ligesom deres viden. Deres præferencer, opfattelser og minder skifter mellem sets.(3)

Symptomer der indikerer, at en person har Dissociativ Identitets Forstyrrelse

DIissociativ Identitets Forstyrrelse (DID) inkluderer en række af dissociative symptomer. DID er så stærkt forbundet med dissociative symptomer, at en DID diagnose gør andre dissociative diagnoser unødvendige.(3)

Personer, som har høj score indenfor de dissociative symptomer; dissociativ amnesi, depersonalisering, derealisering, identitetsforvirring og identitetsforandring, vurderes at have diagnosen Dissociativ Identitets Forstyrrelse. Scoren udregnes via det diagnostisk anerkendte strukturelle interview SCID-D og hvert af symptomerne skal være af svær karakter. Enkelte kan være af moderat karakter. Nedenstående symptomer kan indikere, at en person har Dissociativ Identitets Forstyrrelse. Der skal en psykiater til for at fastslå om det er tilfældet. (11)

Symptomer der indikerer at en person lider af Dissociativ depersonalisering eller derealisering.

Symptomer der indikerer at en person har Dissociativ Amnesi.

Symptomer der indikerer, at en person lider af identitetsforvirring (11)

Identitetsforvirring er en persons følelse af usikkerhed, forvirring eller konflikt omkring sin identitet.

Symptomer på identitetsforvirring af svær karakter

Blot et enkelt symptom er nok:

  • Vedvarende indre kamp eller usikkerhed om hvem man er.
  • En eller flere episoder med komplet tab af ens identitet (med eller uden formodningen om en ny identitet).
  • Jævnlige episoder associeret med dysfori (ikke begrænset til ungdomsår). Dysfori er tidsrum præget af tristhed, koncentrationsbesvær, nedsat energi samt anspændthed, irritabilitet og sårbarhed med let vakt vredesudbrud.
  • Jævnlige (mere end 4) episoder af identitetsforvirring (ikke begrænset til i ungdomsårene), hvor en af følgende er gældende:
    • Giver forringelse i, hvordan hun fungerer socialt eller beskæftigelsesmæssigt.
    • Virker ikke til at være fremkaldt af stress.
    • Er vedvarende (over 4 timer).
    • Er forbundet med dysfori.

Symptomer på identitetsforvirring af moderat karakter

Blot et enkelt symptom er nok:

  • Jævnlige episoder med forvirring og/eller usikkerhed i selvfølelse og/eller hvem man er.
  • Jævnlig forbigående indre kamp om, hvem man er.
  • Jævnlig forvirring om ens seksuelle identitet.
  • Episoder (1-4) af identitetsforvirring (ikke begrænset til ungdomsårene), hvor en af følgende er tilstede:
    • Giver forringelse i, hvordan hun fungerer socialt eller beskæftigelsesmæssigt.
    • Virker ikke til at være fremkaldt af stress.
    • Er vedvarende (over 4 timer).
    • Er forbundet med dysfori.

Symptomer på identitetsforvirring af mild karakter

  • Enkelt episode eller sjældent (total 1-4) episoder med forvirring og/eller usikkerhed om følelse af selv og/eller hvem man er. Episoderne er kortvarige (mindre end 3 timer) og kan være associeret med stress.
  • Enkelt episode eller sjældent (1-4) isolerede episoder med identitetskrise, karakteriseret ved usikkerhed om ens rolle. (Ofte associeret med overgange mellem livsstadier.)

Symptomer der indikerer at en person lider af identitetsforandring (11)

Identitetsforandring er når objektiv adfærd indikerer en formodning om forskellige identiteter eller ego-tilstande, som er meget mere tydlige end forskellige roller.

Symptomer på identitetsforandring af svær karakter:

Blot et enkelt symptom er nok:

  • Personen har oplevet identitetsforandringer, der repræsenterer adskilte identiteter, som lader til at tage kontrol over hans adfærd.
  • Personen har seriøse indikationer på identitetsforandring (så som brug af flere navne).
  • Personen har overvejet af få eller har fået en kønsskifteoperation.
  • Personen har refereret til sig selv med flere navne, eller andre har refereret til ham med forskellige navne (ikke kun kælenavne, og ikke kun for asociale grunde).
  • Personen er jævnligt blevet fortalt, at han opfører sig som en helt anden person eller jævnligt føler som om han har ført helt forskellige liv og ikke er klar over, hvorfor det er sket.
  • Personen føler, at der er én eller flere personer indeni ham, som påvirker hans adfærd.
  • Personen føler som om, at der er et barn indeni ham, som tager kontrol over hans adfærd eller tale.
  • Personen har en historie med spontane alders-tilbagegang..
  • Tegn under interviewet på svær identitetsforandring, ex flere af følgende: Tydelig ændring i stemme, tale, adfærd, attitude, bevægelses-karakteristika, eller den generelle måde at svare på.

Symptomer på identitetsforandring af moderat karakter:

Blot et enkelt træk er nok:

  • Personen rapporterer om identitetsforandring (opfører sig som to forskellige personer). Imidlertid er det uklart om disse identitetsforandringer tager kontrol over hans adfærd eller det er uklart om disse ændringer i identitet repræsenterer forskellige identiteter. Ændringen i identitet har han ikke altid kontrol over.
  • Personen referer spontant til sig selv i første-person flertal (”vi”) eller 3. person (”han/hende”).
  • Personen har indre dialoger mellem forskellige aspekter af selv, som har unikke karakteristika såsom alder, visuel fremtoning mv.
  • Tegn under interviewet på moderat identitetsforandring, ex flere af følgende: Diskret ændring i stemmen, talen, adfærden, attitude, bevægelses-karakteristika, eller den generelle måde at svare på.

Symptomer på identitetsforandring af mild karakter:

  • Personen rapporterer, at han spiller forskellige roller eller viser forskellige adfærd eller måde at bevæge sig på, men han er klar over det, og oplyser at det er under hans kontrol (personen referer måske til det som “skuespil”). Generelt ikke associeret med dysfori.

Diagnostisering af Dissociativ Identitets Forstyrrelse

Oftest er alter identiteter kun let observerbare under diagnostiske interviews

De fleste psykiatere og psykologer har lært (eller antaget), at Dissociativ Identitets Forstyrrelse (DID) er en sjælden forstyrrelser med en blomstrende og dramatisk præsentation. Selvom DID er en relativ almindelig lidelse har R. P. Kluft observeret, at kun 15 % af sager med DID viser sig ved let observerbare alter identiteter under diagnostiske interviews. Resten af sagerne viser sjældent påviselige identiteter, undtagen når de er i krise. Kluft kalder dette ‘window of diagnosability’ for at fange den skjulte natur af skift-fænomenet, der er ved Dissociativ Identittets Forstyrrelse.(9)

For nogle personer er deres alter identiteter kun indlysende for andre mennesker under kriser. Betyder det således, at de har DID, når de er i krise, men ikke resten af tiden? Selvfølgelig ikke. Flere eksperter argumenterer derfor overbevisende flere steder, at ”skift” er svære at konstatere, og er et af de mindst hyppige tegn på DID, og derfor ikke bør være et centralt diagnostisk kriterium.(9)

Mange er uvillige eller ude af stand til at afsløre deres indre oplevelser

Mange dissociative personer er forståeligt nok uvillige eller ude af stand til at vedkende og afsløre deres indre oplevelser. Medmindre, at psykiateren tager sig tid til at udvikle et samarbejde baseret på tillid, vil det være usandsynligt, at data fra diagnostiske interviews og selvrapporteret målinger giver nyttig information.(14)

Psykiatere skal være klar over, at nogle personer med Dissociativ Identitets Forstyrrelse ikke er klar over (eller ikke vil være ved), at deres indre oplevelser er forskellige fra andres.(14)

Mange forskellige symptomer – også på Kompleks PTSD og  PTSD

I stedet for at vise særskilte alter identiteter, viser den typiske DID patient en mange-symptomatisk blanding af dissociative-symptomer og PTSD-symptomer, som er indlejret i en matrix af symptomer, der tilsyneladende ikke er traumerelaterede. Fx depression, panikanfald, stofmisbrug, somatoforme symptomer og spiseforstyrrende symptomer. Psykiatere diagnostiserer ofte kun disse komorbide forhold. Når det sker, kan den udiagnostiserede DID patient gennemgå en lang og ofte mislykket behandling af disse andre forhold. (6)

Kompleks PTSD er en diagnose, som passer til mange personer med Dissociativ Identitets Forstyrrelse. Disse patienter har almindeligvis været traumatiseret gentagne gange, typisk i begyndt i barndommen og spændt ud over adskillige udviklingsperioder.(14)

Personer med DID har symptomer, der kan forveksles med forstyrrelser som bipolar, depression, personlighedsforstyrrelser (såsom borderline), andre dissociative forstyrrelser, PTSD alene, paranoia, fysiske symptomer som har en psykisk årsag, forstyrrelser med anfald eller kognitive forstyrrelser.(4)

Diagnosen 6B64 Dissociativ Identitets Forstyrrelse

Psykiatere og specialpsykologer bruger diagnosesystemet fra World Health Organization. I 2018 er der kommet et nyt diagnosesystem: ICD-11. I ICD-11 er diagnosen Dissociativ Identitets Forstyrrelse placeret i en gruppe af diagnoser, som kaldes Dissociative forstyrrelser.(1)

Beskrivelse af diagnosen Dissociativ Identitets Forstyrrelse

Dissociativ Identitets Forstyrrelse er karakteriseret ved forstyrrelse af identiteten, hvoraf der er to eller flere særskilte personlighedstilstande (dissociative identiteter) forbundet med markant diskontinuitet (mangel på sammenhæng) i følelsen af selv og selvkontrol.(1)

Hver personlighedstilstand indeholder dets eget mønster af oplevelser, opfattelser, forestillinger, og forhold til selv, krop og omgivelserne. Mindst to forskellige personlighedstilstande tager den udøvende kontrol over individets bevidsthed og virke i interaktionen med andre eller med omgivelserne, så som udførelsen af specifikke aspekter af dagliglivet så som forældreskab, eller arbejde, eller som reaktion på specifikke situationer (fx dem som bliver opfattet som truende). (1)

Ændringer i personlighedstilstand er ledsaget af relaterede forandringer i sensation, opfattelse, affekt, kognition, hukommelse, motorisk kontrol og adfærd. Der er typisk episoder af amnesi, som kan være alvorlige. (1)

Symptomerne er ikke bedre forklaret af en anden mental, adfærdsmæssig eller neuroudviklings forstyrrelse og skyldes ikke den direkte effekt på centralnervesystemet fra et stof eller medicin, inklusiv effekt af abstinenser og skyldes ikke en sygdom i nervesystemet eller en Sleep-Wake disorder. (1)

Symptomerne resulterer i signifikant forringelse i personlige, familiemæssige, sociale, uddannelsesmæssige, beskæftigelsesmæssige eller andre vigtige funktionsområder.(1)

Diagnosen 6B65 Delvis dissociativ identitets forstyrrelse

Delvis Dissociativ Identitets Forstyrrelse er en ny diagnose, som kom i diagnosesystemet ICD-11 i 2018. Før det tidspunkt var der mange, som ikke helt opfyldte kriterierne for Dissociativ Identitets Forstyrrelse (DID), enten fordi de ikke opfyldte kriterierne endnu, men sikkert ville gøre det i fremtiden, eller fordi de havde en smule anerledes DID ved for eksempel ikke at have hukommelsestab. De er delvise former af DID med de samme mønstre af barndomstraumer og komorbidtet som ved dem med DID.(13)

Et spektrum af dissociative oplevelser og tilstande

En almindelig set gruppe af patienter har ikke den ekstreme separation af identiteter som ved Dissociativ Identitets Forstyrrelse (DID), men har en række af dissociative oplevelser og signifikant identitets forvirring og forandring. Patienter med denne slags DID ser ikke dem selv som havende DID, men føler sig ofte så anderledes, at de ser sig selv som havende serier af forskellige jegér (fx ”Jeg ved det var mig, men jeg følte det som om jeg observerede mig selv.” ”Jeg kunne ikke tro, hvad det var jeg sagde, og hvordan jeg opførte mig”.)(13)

Man kan vælge at se på DID og Delvis DID som et spektrum, hvor Dissociativ Identitets Forstyrrelse og Delvis Dissociativ Identitets Forstyrrelse repræsenterer en række af dissociative oplevelser med mere eller mindre amnesi og mere eller mindre udformede og karakteristiske identitets tilstande eller dele af personligheden.(13)

Beskrivelse af diagnosen 6B65 Delvis Dissociativ Identitets Forstyrrelse

Delvis Dissociativ Identitets Forstyrrelse er karakteriseret af forstyrrelse af identiteten, hvoraf der er to eller flere særskilte personlighedstilstande (dissociative identiteter) forbundet med markant diskontinuitet (mangel på sammenhæng) i følelsen af selv og selvkontrol. (12)

Hver personlighedstilstand indeholder dets eget mønster af at opleve, opfatte og forestille sig, og forholde sig til selv, krop og omgivelserne. En personlighedstilstand er dominerende og fungerer normalt i dagliglivet, men bliver afbrudt af en eller flere ikke-dominante personligheds tilstande (dissociativ indtrængen). Disse trængen sig på kan være kognitive, affektive, perceptuelle, motoriske eller adfærdsmæssige. De opleves som indblanding i den dominante personlighedstilstands funktion og er typisk aversive. De ikke-dominerende personlighedstilstande tager ikke tilbagevendende eksklusiv kontrol over individets bevidsthed og funktion, men der kan være lejlighedsvis, begrænsede og forbigående episoder, hvor en særskilt personlighedstilstand påtager sig eksklusiv kontrol for at engagere sig i afgrænset adfærd, såsom som reaktion på ekstreme følelsesmæssige tilstande eller under episoder med selvskade eller genopførelsen af traumatiske minder. (12)

Symptomerne er ikke bedre forklaret af en anden mental, adfærdsmæssig eller neuroudviklings forstyrrelse og skyldes ikke den direkte effekt på centralnervesystemet fra et stof eller medicin, inklusiv effekt af abstinenser og skyldes ikke en sygdom i nervesystemet eller en Sleep-Wake disorder.(12)

Symptomerne resulterer i signifikant forringelse i personlige, familiemæssige, sociale, uddannelsesmæssige, beskæftigelsesmæssige eller andre vigtige funktionsområder. (12)

Reducer din lidelse og funger bedre i dit liv

En måde at få det bedre på er, at reducere lidelse og forbedre, hvordan du fungerer i hverdagen. Hvordan kan det ske, og er terapi den eneste vej? Selvom terapi giver det mest støttende miljø, er det meste af terapiens effektivitet ved dissociative forstyrrelser, at opbygge et sæt færdigheder. Disse færdigheder fokuserer på at reducere lidelse og forbedre den måde, som du klarer dagligdagen på med identitets-ændringer og hukommelses-forstyrrelser fra Disociativ Identitets Forstyrrelse (DID). (16)

Det er dig, der skal gøre alt arbejdet – ikke en terapeut

En terapeut er der som din navigator for at hjælpe dig med at finde vej, men ultimnativt er det dig, der er i førersædet. Nogle gange tager folk ikke de skridt, som de kunne for at fremme deres egen recovery, fordi de er fixeret på den ide, at terapi i sig selv er svaret, eller at terapeuten er svaret. De håber på at finde nogen, der kan fixe dem – hvem der vil gøre det hele bedre for dem. Uheldigvis fungerer terapi ikke sådan. Terapeuter er ikke magikere, og gode terapeuter gør ikke deres klienters arbejde for dem! Du får lige så meget ud af terapi, som du lægger i den, såvel som alle de andre måder, hvorpå du kan forbedre din situation. (16)

Mål der er en del af terapi

  1. Reducere traumesymptomer
  • At reducere lidelsen ved traumesymptomer, så som dissociation, flashbacks, krops-minder og reaktion på ”fare”.
  • At blive i stand til at komme hurtig ud af flashbacks, at blive ”grounded” i her og nu, og berolige kroppen ved brug af teknikker såsom åndedræt.
  • At blive bedre til at identificere triggere og planlægge, hvordan du bedst klarer eller løser dem.(16)
  1. Affektregulering
  • At lære at føle, udtrykke og klare følelser bedre, for at få opbygget en coping kapacitet og udvide ”tolerance-vinduet”.
  • At blive i stand til at foretage mindful valg i stedet for at foretage dem i en tilstand af mangel-på-kontrol.
  • At reducere selvskadelige- og selvmords-tendenser, og lære mere om adaptive coping strategier.
  • At blive i stand til at tænke om tanker og følelser og kun ”bemærke” dem, i stedet for at blive gå ned i dem og være i stand til at vælge, hvordan du reagerer på dem mindful.
  • At udvikle en flexibel tankegang i stedet for en rigid, og blive i stand til at løse problemer i relationer. (16)
  1. Øg ”integration” mellem dele
  • At komme mere i kontakt med dele af dig selv, med bedre kommunikation, samarbejde og medbevidsthed mellem dele af selvet.
  • At arbejde mod, at dele skubber i den samme retning, hellere end at være drevet af konflikt eller ambivalense mod hinanden.
  • At blive i stand til at sætte pris på de forskellige deles overlevelsesstrategier og deres funktion og mening indenfor hele systemet af alter-identiteter.
  • At blive i stand til at udnytte færdigheder, styrker og ressourcer fra hver del uden automatisk at skifte til dem.

Gør noget af terapi-arbejdet selv

Disse områder vil være i fokus i terapi, men hvordan kan du forberede dig på terapi, eller begynde at gøre noget af arbejdet selv? Her er nogle få forslag: (16)

  • Psykoedukation

At læse om og lære om, hvordan traumer påvirker hjernen kan være en meget hjælpsom måde at gøre det klart for dig, at dine symptomer er helt normale og logiske, og at du ikke er ved at blive skør. Læs eksempelvis mere om Dissociativ Identity Disorder i kilderne nederst i artiklen. Lær også gerne ”grounding” teknikker, så du kan klare dig i kriser og håndtere flachbacks.

  • Pas på dig selv

Selvskade og selv-forsømmelse er fuldstændig forståeligt i lyset af en traumehistorie. Mange har brug for terapi, for at komme alt det igennem. Indtil de får terapi, er det godt at være i den bedste form som man kan være for at kunne tackle det tunge pligt stof i terapien. Du kan derfor gøre dit bedste for at have en sund kost, lave en grad motion som du kan klare, komme dagligt ud i naturen, mindske dit indtag af alkohol, koffein og junkfood.

  • Gør dig selv tryg

Mange personer bliver hyper vagtsomme, scanner altid omgivelserne for farer (endda ubevidst) og føler sig anspændt hele tiden og har svært ved at sove. Progressiv muskelafslapning og mindful meditation kan være meget effektivt, selvom de nogle gange føles en smule skræmmende eller uvante at gøre i starten.

Hvad ellers er det nødvendigt for at gøre dig selv mere tryg? Bliver du nød til bogstaveligt talt at skifte fysisk miljø? Har du steder, hvor du kan føle dig tryg? Er der personer, hvormed du føler dig tryg? Kan du være mere sammen med dem? Er der personer og steder, som gør dig utryg? Hvordan kan du bruge mindre tid der?

  • Identificer den støtte, der er til rådighed

Prøv at få flere personer i dit liv, som kan hjælpe dig lidt, og få dig til at føle dig mindre isoleret, og mere støttet. Fx din læge, selvhjælpsgrupper, aktiviteter i SIND, være med i en vandre-gruppe eller kunstgruppe.

  • Skriv dagbog

Meget af fordelene ved terapi kommer af at blive i stand til at tænke over, hvad du tænker og føler. At skrive dagbog er en måde selv at gøre det på før terapi. At putte ord på dine følelser er ifølge research, en kraftfuld måde at klare følelser på. Under terapi er der mange, der har glæde af at skrive dagbog.

Behandling af Dissociativ Identitets Forstyrrelse

Målet med behandling er ikke at fjerne eller integrere alter-identiteter

Nogle personer antager fejlagtigt, at målet med behandling af Dissociativ Identitets Forstyrrelse (og lignende former af Delvis Dissociativ Identitets Forstyrrelse) er enten at fjerne ”alter identiteter” eller at integrere dem sammen til én identitet. Dette er ikke korrekt. At fjerne alter-identiteter er ikke muligt, og at integrere dem sammen til én enkelt identitet er ikke nødvendigt, selvom nogle alter identiteter vælger dette. Der er forskellige behandlingsmuligheder, og størstedelen af personer med Dissociativ Identitets Forstyrrelse bliver ikke fuldt integreret – kun omkring en tredje del bliver det.(7)

Øge graden af kommunikation og koordination mellem alter identiteter

Det fundamentale grundprincip i psykoterapi hos personer med Dissociativ Identitets Forstyrrelse er at få en øget grad af kommunikation og koordination mellem alter identiteter. At hjælpe alter-identiteterne med at blive bevidst om hinanden som berettigede dele af selvet og til at forhandle og løse deres konflikter en hele kernen i den terapeutiske proces. Det er imod terapeutisk viden at behandle nogen alter-identiteter, som om de er mere ”rigtige” eller mere vigtige end andre. Ingen alter-identiteter må være favoritter.(14)

At have alter identiteter gør det muligt at leve med igangværende traumer

Psykoterapeut Dr. Alison Miller udtaler, at det at have flere alter-identiteter er kaldet en forstyrrelse i psykiatrien, men at det faktisk er en ”værdifuld, kreativ fordel”, som gør en person ”tilpasset til at leve med igangværende traumer”. Miller erklærer, at det at have flere alter-identiteter ”ikke er en ringere måde at være på”, og at det har nogle fordele.(7)

Fordele kan være, at have nogle alter-identiteter, som ikke bliver distraheret af følelser eller af at klare hverdagslivet, så de er i stand til at have et enkelt fokus og gøre fantastiske ting. Nogle personer med Dissociativ Identitets Forstyrrelse, hvis alter-identiteter er ekstremt samarbejdsvillige, foretrækker at forblive som et fællesskab af koordinerende alter-identiteter hellere end at søge integration i én enkelt identitet.(7)

Et sundt system af alter-identiteter er muligt

Dr. Colin Ross, velkendt ekspert indenfor behandling af dissociative forstyrrelser, forklarer at de påtrængende handlinger fra alter-identiteter ikke er det aktuelle problem, og anerkender, at et sundt system af alter-identiteter er muligt. ”Problemet med Dissociativ Identitets Forstyrrelse (DID) er ikke som sådan, at alter-identiteter trænger sig på. Det er graden af amnesi, konflikt, selvdestruktion og dysfunktion i psyken. Problemet er ikke flere alter-identiteter. Det er graden af patologisk (sygelig) dissociation. Ved DID er alter-identiterne personificeret til en unormal grad. Der er en stor forskel mellem med aktiv klassisk DID, og en person med et sundt system af alter-identiteter.(7)

Retningslinjer for behandling af Dissociativ Identitets Forstyrrelse hos voksne

The International Society for the Studie of Dissociation (ISSD) har lavet nogle retningslinjer, der fokuserer specielt på Dissociativ Identitets Forstyrrelse (DID), og de forstyrrelser der ligner DID. Eksperter mener, at endnu ikke diagnostiseret DID eller næsten DID, som er tilfældet med Delvis Dissociativ Identitets Forstyrrelse, også har glæde af de behandlinger, som er designet til DID. (14)

Retningslinjerne er påtænkt som en praktisk guide til at behandle voksne patienter og repræsenterer en syntese af nuværende videnskabelig viden og velinformeret klinisk praksis. Der findes separate retningslinjer for evaluering og behandling af dissociative symptomer hos børn og unge.(14)

Retningslinjer er et supplement til psykoterapien

Retningslinjerne er ment som et supplement til de generelt accepterede principper indenfor psykoterapi. Altså IKKE en erstatning. Behandling af personer med Dissociativ Identitets Forstyrrelse skal altid være individualiseret.(14)

Disse retningslinjer er ikke beregnet til at skulle erstatte klinisk vurdering. De opsummerer dog ekspert konsensus vedrørerende sikker og effektiv behandling for patienter med Dissociativ Identitets Forstyrrelse. Hvor der er en klar divergens af mening på området, præsenterer retningslinjerne de forskellige synspunkter om problemet. Retningslinjerne stræber efter at være så fri af partiskhed overfor enhver teoretisk tilgang til behandling som muligt.(14)

Retningslinjer hjælper til at udvikle sikkerhed og stabilitet

Retningslinjerne for behandling er faseorienteret. Hver behandlingsfase beskriver det terapeutiske arbejdes dominerende fokus gennem hver fase. Overordnet hjælper de personen med Dissociativ Identitets Forstyrrelse med at udvikle sikkerhed, stabilitet og en større tilpasning til hverdagslivet: (14)

Over de sidste 20 år har der været en erkendelse blandt eksperter af, at kompleks traumarelaterede forstyrrelser – inklusiv Dissociativ Identitets Forstyrrelse (DID) – bliver behandlet bedst med en faseinddelt behandlingstilgang:(14)

Fase 1: Etablere sikkerhed, stabilitet og reducere symptomer.

I den indledende behandlingsfase bør vægten ligge på at skabe en terapeutisk alliance, undervise patienten om diagnosen og symptomerne, og forklare behandlingsprocessen. Målet med behandlingen i fase 1 inkluderer personlig sikkerhed, få styr på symptomer, modulere affect, opbygge stress tolerance, forbedre den grundlæggende måde at fungere på, og opbygge eller forbedre relationelle evner. (14)

At vedligeholde en sund behandlingsramme i forbindelse med det terapeutiske miljø er absolut kritisk for at etablere en stabil terapi, der maksimerer sandsynligheden for et succesfuldt resultat. (14)

Fase 2: Konfrontere, arbejde igennem og integrere traumatiske minder.

I denne fase er fokusset at arbejde med personen med DID´s traumatiske oplevelser. Effektivt arbejde i den fase involverer at huske, tolerere, behandle og integrere overvældende tidligere begivenheder. Dette arbejde inkluderer processen med at afreagere – frigivelsen af stærke følelser i sammenhæng med en opfattelse eller oplevelse, hvilket har en lang historie i den mentale sundhedsvidenskab. Både afreaktioner, der er spontane eller hjulpet på vej af psykoterapien, har hjulpet mange patienter med at få store forbedringer i symptomer og generelt.(14)

Fase 3: Integrere identitet og genoptræne.

I fase 3 af DID-behandlingen får patienter yderligere fortjenester i internt samarbejde, koordineret funktion og integration. De begynder sædvanligvis at opnå en mere solid og stabil følelse af selv og følelse af, hvordan de relaterer til andre og til omverdenen. I denne fase kan DID patienter fortsætte med at smelte alter identiteter sammen og forbedre deres funktion. De kan også have brug for at revidere deres traumehistorie fra et mere samlet perspektiv.(14)

Udtryk som integration og ”smelte sammen” kan godt forvirre. Integration er en langvarig proces, der referer til alt arbejdet med dissociative processer gennem behandlingen. ”Smelte sammen” referer til, når to eller flere identiteter forenes med et komplet tab af subjektive dele.(14)

I takt med, at patienter bliver mindre fragmenteret, udvikler de almindeligvis en større følelse af ro, modstandsdygtighed og indre fred. De kan erhverve en mere sammenhængende følelse af deres tidligere historie og håndtere deres nuværende problemer mere effektivt. Patienten begynder måske at fokusere mindre på tidligere traumer, og lede deres energi mod at leve bedre i nutiden og et udvikle et nyt fremtidsperspektiv. Med en større grad af integration kan patienten blive mere i stand til at gennemgå traumatiske minder og beslutte at nogen er mere symbolske – at de så ”virkelige” ud på det tidspunkt, men at de ikke forekom i den objektive virkelighed.(14)

Mange af opgaverne i fase 3 er ligesom dem i behandlingen af ikke-traumatiserede patienter, som fungerer godt, men som oplever følelsesmæssige, sociale eller beskæftigelsesmæssige problemer. Desuden kan den mere forenede DID patient have brug for specifik coaching om at håndtere hverdagsproblemer på en ikke dissociativ måde. Tilsvarende kan patienten have brug for hjælp til at tolerere hverdagens stress, smålige følelser og skuffelser, som er en rutinemæssig del af menneskets eksistens. Til sidst oplever mange patienter denne behandlingsfase som én, hvor de i stigende grad er i stand til at realisere deres fulde potentiale med hensyn til at fungere personligt og sammen med andre mennesker.(14)

Kilder
  1. World Health Organization.”ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (2018). 18. juni 2018. www.icd.who.int.
  2. DID Research. ”DID in the DSM-5.” 11. Maj 2016. Did-research.org
  3. DID Research. “Symptoms”. 1. Oktober 2017. Did-research.org
  4. DID Research. “Presentation.” 11. Maj 2016. Did-research.org
  5. DID Research. “Prevalence.” 16. Juli 2016. Did-research.org.
  6. International Society for the Study of Trauma and Dissociation. “Guidelines for treating dissociative identity disorder in adults, third revision. Side 118. ” Available online: 3. Marts 2011. www.isst-d.org
  7. Alters in Dissociative Identity Disorder. (Jun 25, 2018). Traumadissociation.com. Retrieved Jun 25, 2018 from http://traumadissociation.com/alters. License: CC BY-SA 4.0
  8. DID Research. ”Time loss, black outs, and co-consciousness. 13. Marts 2016. Did-research.org.
  9. PODS. “DID or DDNOS: Does it matter.” www.information.pods-online.org.uk.  
  10. http://did-research.org/did/myths.html
  11. Marlene Steinberg. ”Interviewer´s guide to the structured clinical interview for DSM-IV Dissociative Disorders. Side 17, 18, 21, 22, 24, 25. American Psychiatric Association. 1994.
  12. World Health Organization.”ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (2018). 18. juni 2018. www.icd.who.int.
  13. PODS. “DID or DDNOS: Does it matter.” www.information.pods-online.org.uk.
  14. International Society for the Study of Trauma and Dissociation. “Adult treatment guidelines.” Side 116, 117, 122, 125, 126, 132, 133, 135, 136, 142, 144, 145. GUIDELINEN ER BLEVET BRUGT TIL AT EFTERKONTROLLERE AL INFORMATION PÅ SIDEN.  www.isst-d.org
  15. PODS – Positive Outcomes for dissociative survivors. “Information leaflet for professionals – Dissociative identity Disorder.”Side 4-5. shop.pods-online.org.uk.
  16. PODS – Positive Outcomes for dissociative survivors. “Multiple Parts – the magazine of PODS. Volume 6. No. 3.”  Side 24-28. shop.pods-online.org.uk.