Behandling af Kompleks PTSD – internationale anbefalinger

Billedet forestiller en behandler af Kompleks PTSD. Kapitlet indeholder en guide til behandling af Kompleks PTSD (Vedvarende Personlighedsændring efter PTSD/katastrofeoplevelser) og komplekse traumer i form af både danske og internationale eksperters anbefalinger.

Komplekse traumer kan ikke blot behandles som PTSD

Ofte ved samfundet ikke, hvad de skal gøre ved mennesker, som har komplekse problemstillinger som Kompleks PTSD (”Vedvarende personlighedsændring efter katastrofeoplevelser”). Samfundet tilbyder ex. torturoverlevere den bedst mulige behandling og alligevel er torturoverleveren ikke i stand til at forsørge sig selv. Der forsøges nye muligheder for behandling, arbejde og social integration, og det er langt fra sikkert at det hjælper den voldsomt traumatiserede, for ofte er forventningerne og behandlingen baseret på viden om PTSD.(2) Selv om en behandlingen har vist sig effektiv på PTSD kan den være utilstrækkelig og muligvis skadelig.(4)

Samfundskrav kan forværre traume symptomer

Det er ofte en forudsætning, at den traumatiserede skal deltage i behandlinger, arbejde og social integration, for at kan få økonomisk støtte i samfundet. De klinisk observerede symptomer indikerer, at denne proces i sig selv kan forværre hans traume-relaterede symptomer. Den traumatiseredes behov for at sikre sig økonomisk gør, at han er nød til at deltage i aktiviteter, der ligger udenfor hans kontrol og som han har vanskeligt ved at klare følelsesmæssigt. Dette hjælper ham ikke med at hele og at genvinde sin personlige autonomi og selvfølelse i og med, at hans grænser har været voldsom overtrådt under ex. tortur, fængsling og forfølgelse.(2) Når kommunale sagsbehandlere o. lign. igangsætter aktiviteter for kompleks traumatiserede er det derfor vigtigt at tage den traumatiseredes manglende tillid og følelsesmæssige sårbarhed i betragtning.

Faseinddelt behandling af personer med Kompleks PTSD

Det kræver rigtig ”timing” og en tryg relation til terapeuten, at blive konfronteret med sine traumer i terapien. Personer med Kompleks PTSD har gerne store problemer med at styre deres følelser på en hensigtsmæssig måde (manglende affektregulering) og føler sig meget utrygge ved andre mennesker. Dette kan gøre, at konfrontering af traumer kan være direkte skadeligt, hvis det ikke gøres med omtanke. I sådanne tilfælde må man først arbejde med personens regulering af følelser og skabe en tryg relation, før hun konfronteres med sine traumer.(3)

Er personen i en situation, hvor hun aktuelt udsættes for vold af andre personer, er konfrontering af traumehistorier heller ikke hensigtsmæssig, fordi årvågenhed og reaktioner kan skyldes den reelle fare. (3)

I de internationale anbefalinger vedrørende behandling af Kompleks PTSD bruges der netop en faseinddelt tilgang, som tager højde for ovenstående problemer.

Bedste praksis ved behandling af Kompleks PTSD

International Society for Traumatic Stress Studies (ISSTS) har udviklet retningslinjer for bedste praksis ved behandling af voksne med Kompleks PTSD. Retningslinjerne er baseret på en verdensomspændende undersøgelse af traumeeksperters holdninger til, hvordan Kompleks PTSD skal behandles.(5)

Eksperter i behandling har godkendt den faseinddelte behandling

Der anbefales en fase tilgang som den optimale behandlingsstrategi for Komplex PTSD. 84 % af 50 ekspert-behandlere har godkendt en fasebaseret eller sekvens-opbygget tilgang ved behandling af Kompleks PTSD. Blandt eksperterne var der også stor enighed om, at behandlingen skal være centreret om patienten, og at behandlingen bliver skræddersyet til fremtrædende symptomer. (1)

Undgå at nægte eller forsinke behandling

Kritikere af retningslinjerne for behandling af Kompleks PTSD kritiserer retningslinjerne for at kunne være for konservative. De mener, at fasetilgangen indebærer en risiko for at patienter bliver nægtet eller får forsinket den behandling, som kan gavne dem.(6)

Behandling af både Kompleks PTSD og PTSD på én gang

Den anbefalede behandling indbefatter 3 faser af behandling. Hver med en særskilt funktion: (1)

  • Fase 1 fokuserer på den enkeltes sikkerhed, reduktion af symptomer og forøgelse af følelsesmæssige, sociale og psykologiske kompetencer.
  • Fase 2 fokuserer på behandlingen af de uafklarede aspekter af individets erindringer om traumatiske oplevelser.
  • Fase 3 er den afsluttende del af behandlingen, indebærer behandling, som leder til større engagement i parforhold, arbejdsliv/ uddannelse og i samfundslivet. (1)

I følgende guideline fra ISTSS tages der højde for såvel forstyrrelserne i personligheden fra Kompleks PTSD samt de centrale symptomer på PTSD (genoplevelse, undgåelse og øget vagtsomhed).(1) Retningslinjkerne skal ikke bruges til patienter med dissociative lidelser. ISSTS har specielle retningslinjer specielt for personer med dissociative lidelser.(5)

Fase 1: Stabilisering og styrkelse af færdigheder

Fase 1 handler om at forbedre hverdagslivet, opbygge tillid og giver motivation til at engagere sig i og fortsætte behandlingen. Endeligt vil fasen øge færdigheder, øge effekten af traumebehandling og bidrage til en reduktion af symptomer. Mål i fase 1: (1)

  1. at sikre, at enhver behandling af mental sundhed prioriteres, samt at patienten er i sikkerhed.
  2. at styrke den enkeltes evne til at blive bevidst om sine følelser og evne til at udtrykke dem, øge positivt selvopfattelse og adressere følelser af skam og skyld, samt at øge mellemmenneskelige og sociale kompetencer. (1)

Mindske det der kan gøre, at patienten er til fare for sig selv og andre

I fase 1 er der et mål om, at mindske det ved patienten eller patientens omgivelser som kan gøre, at patienten er i fare for sig selv eller andre. Dette kræver ofte en reduktion af symptomers styrke (fx gennem brug af medicin) og forbedring af personens evne til at give sig selv omsorg. Når en person fortsat udsættes for risici, som fx når hun eller han fortsætter med at leve under farlige eller voldelige vilkår eller i et samfund som de ikke kan flygte fra, skal der udvikles en sikkerhedsplan og ressourcer skal identificeres og engageres (ex. familiemedlemmer, lokale vagtværn).(1)

Læring om virkningen af traumer

Fase 1 introducerer psykoeducation (læring) om virkningen af traumer, især hvordan et tidligt liv med vedvarende traumer, og traumer der har ophobet sig, relaterer til en patients udvikling, livsforløb, verdenssyn, relationer og symptomer. Indgreb i denne fase bør være baseret på fakta og passe til den enkelte patients behov med vægt på færdigheder indenfor at regulere følelser, håndtere stress, opbygge sociale og relationelle evner, og tænke mere realistiske tanker (kognitiv omstrukturering).(1) Læring om virkningen af  traumer ved ALLE symptomer kan let overses, fordi den er til stede overalt. Den er imidlertid af omfattende værdi.(5)

Regulering af følelser og problemer med relationer behandles bedst i sekvenser

De mest godkendte behandlingsmetoder er læring om traumer og brug af behandling til at regulere følelser.(5) En veldokumenteret undersøgelse giver stærke beviser på, at regulering af følelser og problemer med relationer behandles mest effektivt, hvis de behandles i sekvenser, end hvis de behandles hver for sig.(4)

Meditation og mindfulness er vigtige og nyttige værktøjer i denne fase, men er ikke i sig selv tilstrækkelige.(1)

Det terapeutiske forhold er vigtig

I fase 1 er det terapeutiske forhold vigtig ved udviklingen af følelsesmæssige og sociale færdigheder gennem støtte, validering, opmuntring og som en rollemodel for sunde forhold. Det fortrukne format for fase 1 er individuel terapi, men terapeutstyret gruppeterapi er et passende alternativ. (1)

Behov for at vende tilbage til fase 1

I betragtning af den fortsatte risiko for udsættelse for traumer og andre former for stressfaktorer i livet og personlig sårbarhed ved nogle patienter, kan der være behov for at vende tilbage til fase 1 under eller efter, at den næste fase ( fase 2) er afsluttet. (1)

Fase 2: Gennemgang og omformulering af traumeminder

Processen i fase 2 indebærer en vis form for gennemgang eller fornyet oplevelse af begivenheder i traumet (ex. gennem fortælling) i et miljø, hvor den traumatiserede føler sig sikker. (1)

Gevinsten ved processen kommer af patientens evne til at forblive følelsesmæssigt engageret i de pinefulde erindringer samtidig med, at han forbliver fysisk, følelsesmæssig og psykisk intakt.Gennemgang eller fornyet oplevelse af begivenheder i traumet.Terapeutens tilstedeværelse, opmuntring, vejledning og tilbagemeldinger støtter patienten i at føle sig tryg og i den fortsatte udforskning af erindringerne. (1)

Individuel terapi er anbefalet for denne behandlingsfase. (1)

Succesfulde tilgange har en organiseret genfortælling af begivenhederne til fælles. Primært gennem sproget, men nogle gange med støtte fra medier som kunst eller andre symboler. (1)

Under de møder, hvor traume-erindringerne gennemgås, anbefales det, at behandlingen indeholder en fortsat undersøgelse af og søgen efter tiltag, som kan styrke klientens følelsesmæssige styring, egenomsorg og færdigheder i forbindelse med relationer. (1)

Fase 3: Plan for opfølgende behandling

Patienten støttes i at bruge færdigheder som styrker sikkerhed og netværk

Mod slutningen af behandlingen er der opnået følelsesmæssige, sociale og relationelle kompetencer. Terapeuten støtter og guider patienten i at anvende færdigheder, som styrker patientens sikkerhed og støttende netværk, og i at opbygge og styrke intime relationer og familie relationer. Planer for uddannelse, beskæftigelse, fritid og sociale aktiviteter eller meningsfulde hobbyer bør overvejes og organiseres. (1)

Forebygge tilbagefald med jævnlige sessioner

Planlægningen i fase 3 indeholder også anvendelse af jævnlige sessioner til at genopfriske færdigheder eller se på udfordringer i livet. En måde at forebygge tilbagefald på.(1) En af de største risisi for tilbagefald er livs-stressorer og dårlig social støtte. Deres tilstedeværelse berettiger til en forlængelse af behandling.(5)

Opfølgende behandling kan nemt blive overset ved Kompleks PTSD

Fase 3 er hovedsagelig en plan for opfølgende behandling. Den del af behandlingen, som er rutine for psykiatriske lidelser, som er forbundet med betydelige personlige og sociale ressourcetab, men som kan blive overset i behandlingen af Kompleks PTSD. (1)

 

Kilder

  1. Complex Trauma Task Force: Marylene Cloitre, Chris Courois, Julian Ford mv. “The ISTSS Expert Consensus Treatment Guidelines For Complex PTSD In Adults.” 2012.
  2. Sabina Pallic. “Ph.D. Measurement and Documentation of Complex PTSD in treatment Seeking Traumatized Refugees”. 2013. Danish National Centre of Psychotraumatology, University of Southern Denmark, Faculty of Health Sciences.
  3. Marit Hokland. Artikel: “Kan noen traumatiserte pasienter ta skade av eksponering for minner om traumer?” Psykologi – tidsskrift for norsk psykologforening. Vol 43, nummer 11, 2006. www.psykologtidsskriftet.no
  4. Judith Herman. Department of Psychiatry, Cambridge Hospital, Somerville, Massachusetts.  “COMMENT CPTSD is a Distinct Entity: Comment on Resick et al. (2012).” June 2012, 25, 256–257. Journal of Traumatic Stress.
  5. Cloitre, M., Courtois, Christine, Charruvastra, A m.fl. “Treatment of Complex PTSD: Results of the ISTSS Expert Clinician Survey on Best Practices.” Vol. 24, No. 6, December 2011, pp. 615–627. Journal of Traumatic Stress. 
  6. Jongh A. D, Resick P. A, Zoellner L. A. m.fl. “Critical analysis of the current treatment guidelines for Complex PTSD in adults.” Depression and Anxiety. 2016.