Behandling af Kompleks PTSD – internationale anbefalinger

Opdateret 22. august 2020

Billedet forestiller en behandler af Kompleks PTSD. Kapitlet indeholder en guide til behandling af Kompleks PTSD (Vedvarende Personlighedsændring efter PTSD/katastrofeoplevelser) og komplekse traumer i form af både danske og internationale eksperters anbefalinger.

Komplekse traumer kan ikke blot behandles som PTSD

Ofte ved samfundet ikke, hvad de skal gøre ved mennesker, som har komplekse problemstillinger som Kompleks PTSD. Samfundet tilbyder fx torturoverlevere den bedst mulige behandling og alligevel er torturoverleveren ikke i stand til at forsørge sig selv.(3)

Der forsøges nye muligheder for behandling, arbejde og social integration, og det er langt fra sikkert at det hjælper den voldsomt traumatiserede for ofte er forventningerne og behandlingen baseret på viden om PTSD.(2) Og det er problematisk, da Kompleks PTSD er en fuldstændig anden forstyrrelse end PTSD, og de følgelidelser der er ved PTSD. Faktisk er der betydelig evidens for, at de personer, som har PTSD og dem, der har Kompleks PTSD er to vidt forskellige patientgrupper med forskellige symptom-billeder.(3)

Samfundskrav kan forværre traume symptomer

Det er ofte en forudsætning, at den traumatiserede skal deltage i behandlinger, arbejde og social integration, for at kan få økonomisk støtte i samfundet. Denne proces kan i sig selv forværre hans traume-relaterede symptomer. Den traumatiseredes behov for at sikre sig økonomisk gør, at han er nød til at deltage i aktiviteter, der ligger udenfor hans kontrol og som han har vanskeligt ved at klare følelsesmæssigt. Dette hjælper ham ikke med at hele og at genvinde sin personlige autonomi og selvfølelse i og med, at hans grænser har været voldsom overtrådt under ex. tortur, fængsling og forfølgelse.(2)

“Ingen foranstaltninger, som tager magten fra overleveren, kan fremme hendes bedring – ligegyldig hvor meget, det virker til at være i hendes bedste interesse. Judith Herman: Trauma & Recovery.

Behandlingen ved Kompleks PTSD er mindre effektivitet end ved PTSD

Da Kompleks PTSD er en ny diagnose i diagnosesystemet, vil det tage lang tid før, at der er en stor mængde evidens for, hvilken behandling, som er effektiv mod Kompleks PTSD, så i de kommende år vil vi forhåbentlig se mere viden om, hvordan man bedst behandler Kompleks PTSD.(3)

Børnemishandling dæmper virkningen af behandling

Noget af det, vi allerede ved om Kompleks PTSD er, at har man været udsat for børnemishandling så dæmper det virkningen af alle former for behandling. Hvor godt en behandling vil virke afhænger af, på hvilket tidspunkt i ens udvikling man blev traumatiseret.(3)

Kognitiv processerings terapi (CPT) virker mod Kompleks PTSD

Af de former for traumebehandling, som man ved, er virksom ved PTSD, er kognitiv processerings terapi (CPT) både godt til at behandle PTSD-symptomer, men også til at behandle følgende symptomer fra Kompleks PTSD: (3)(7)

  • Forstyrrelser i selvet, som er karakteriseret ved, at man har negative og vedvarende overbevisninger om sig selv som mindre, besejret eller værdiløs.
  • Interpersonelle forstyrrelser, som er vedvarende problemer med at opretholde relationer, hvilket altid kommer til udtryk ved problemer med at føle sig tæt på andre.

Eksponeringsterapi og EMDR kan muligvis også virke ved behandling af Kompleks PTSD. Der er imidlertid ikke nok evidens for, at de behandlingsformer virker for Kompleks PTSD.(3)

Interpersonel Psykoterapi (IPT) virker ved problemer med at opretholde relationer

IPT er en ikke-traumefokuseret terapiform, som der er evidens kan reducere PTSD symptomer og interpersonelle forstyrrelser (vedvarende problemer med at opretholde relationer). (3) Denne behandlingstype fokuserer på den traumeramtes følelser, og hvordan den traumeramte fungerer rent socialt og i samværet med andre mennesker. Alt sammen i nuværende situationer.(8)

Bedste praksis ved behandling af Kompleks PTSD

International Society for Traumatic Stress Studies (ISSTS) har udviklet retningslinjer for bedste praksis ved behandling af voksne med Kompleks PTSD. Retningslinjerne er baseret på en verdensomspændende undersøgelse af traumeeksperters holdninger til, hvordan Kompleks PTSD skal behandles.(5)

Eksperter i behandling har godkendt den faseinddelte behandling

Der anbefales en fase tilgang som den optimale behandlingsstrategi for Kompleks PTSD. 84 % af 50 ekspert-behandlere har godkendt en fasebaseret eller sekvens-opbygget tilgang ved behandling af Kompleks PTSD. Blandt eksperterne var der også stor enighed om, at behandlingen skal være centreret om patienten, og at behandlingen bliver skræddersyet til fremtrædende symptomer. (1)

Endnu ikke evidens for at faseopdelt behandling er bedre end ikke-faseopdelt behandling

Selvom den faseopdelte tilgang i behandlingen af Kompleks PTSD er bredt anerkendt blandt traumeforskere, er der endnu ikke lavet tilstrækkelige undersøgelser til at kunne sige, at en faseopdelt behandling af Kompleks PTSD er mere virksom end en ikke- faseopdelt behandling.(3)

Behandling af både Kompleks PTSD og PTSD på én gang

Den anbefalede behandling indbefatter 3 faser af behandling. Hver med en særskilt funktion: (1)

  • Fase 1 fokuserer på den enkeltes sikkerhed, reduktion af symptomer og forøgelse af følelsesmæssige, sociale og psykologiske kompetencer.
  • Fase 2 fokuserer på behandlingen af de uafklarede aspekter af individets erindringer om traumatiske oplevelser.
  • Fase 3 er den afsluttende del af behandlingen, indebærer behandling, som leder til større engagement i parforhold, arbejdsliv/ uddannelse og i samfundslivet. (1)

I følgende guideline fra ISTSS tages der højde for såvel forstyrrelserne i personligheden fra Kompleks PTSD samt de centrale symptomer på PTSD (genoplevelse, undgåelse og øget vagtsomhed).(1) Retningslinjkerne skal ikke bruges til patienter med dissociative lidelser. ISSTS har specielle retningslinjer specielt for personer med dissociative lidelser.(5)

Fase 1: Stabilisering og styrkelse af færdigheder

Fase 1 handler om at forbedre hverdagslivet, opbygge tillid og give motivation til at engagere sig i og fortsætte behandlingen. Endeligt vil fasen øge færdigheder, øge effekten af traumebehandling og bidrage til en reduktion af symptomer. Mål i fase 1: (1)

  1. at sikre, at enhver behandling af mental sundhed prioriteres, samt at patienten er i sikkerhed.
  2. at styrke den enkeltes evne til at blive bevidst om sine følelser og evne til at udtrykke dem, øge positivt selvopfattelse og adressere følelser af skam og skyld, samt at øge mellemmenneskelige og sociale kompetencer. (1)

Det er usikkert om stabiliseringen og styrkelsen af færdigheder er nødvendig, og nogen forskere stiller spørgsmål ved om det ikke blot fører til unødvendige forsinkelser før der bruges af traumefokuseret terapi.(3)

Mindske det, der kan gøre, at patienten er til fare for sig selv og andre

I fase 1 er der et mål om, at mindske det ved patienten eller patientens omgivelser som kan gøre, at patienten er i fare for sig selv eller andre. Dette kræver ofte en reduktion af symptomers styrke (fx gennem brug af medicin) og forbedring af personens evne til at give sig selv omsorg. Når en person fortsat udsættes for risici, som fx når hun eller han fortsætter med at leve under farlige eller voldelige vilkår eller i et samfund som de ikke kan flygte fra, skal der udvikles en sikkerhedsplan og ressourcer skal identificeres og engageres (ex. familiemedlemmer, lokale vagtværn).(1)

Læring om virkningen af traumer

Fase 1 introducerer psykoeducation (læring) om virkningen af traumer, især hvordan et tidligt liv med vedvarende traumer, og traumer der har ophobet sig, relaterer til en patients udvikling, livsforløb, verdenssyn, relationer og symptomer. Indgreb i denne fase bør være baseret på fakta og passe til den enkelte patients behov med vægt på færdigheder indenfor at regulere følelser, håndtere stress, opbygge sociale og relationelle evner, og tænke mere realistiske tanker (kognitiv omstrukturering).(1) Læring om virkningen af  traumer ved ALLE symptomer kan let overses, fordi den er til stede overalt. Den er imidlertid af omfattende værdi.(5)

Regulering af følelser og problemer med relationer behandles bedst i sekvenser

De mest godkendte behandlingsmetoder er læring om traumer og brug af behandling til at regulere følelser.(5) En veldokumenteret undersøgelse giver stærke beviser på, at regulering af følelser og problemer med relationer behandles mest effektivt, hvis de behandles i sekvenser, end hvis de behandles hver for sig.(4)

Meditation og mindfulness(3) er vigtige og nyttige værktøjer i denne fase, men er ikke i sig selv tilstrækkelige.(1)

Det terapeutiske forhold er vigtig

I fase 1 er det terapeutiske forhold vigtig ved udviklingen af følelsesmæssige og sociale færdigheder gennem støtte, validering, opmuntring og som en rollemodel for sunde forhold. Det fortrukne format for fase 1 er individuel terapi, men terapeutstyret gruppeterapi er et passende alternativ. (1)

Behov for at vende tilbage til fase 1

I betragtning af den fortsatte risiko for udsættelse for traumer og andre former for stressfaktorer i livet og personlig sårbarhed ved nogle patienter, kan der være behov for at vende tilbage til fase 1 under eller efter, at den næste fase ( fase 2) er afsluttet. (1)

Fase 2: Gennemgang og omformulering af traumeminder

Processen i fase 2 indebærer en vis form for gennemgang eller fornyet oplevelse af begivenheder i traumet (ex. gennem fortælling) i et miljø, hvor den traumatiserede føler sig sikker. (1)

Gevinsten ved processen kommer af patientens evne til at forblive følelsesmæssigt engageret i de pinefulde erindringer samtidig med, at han forbliver fysisk, følelsesmæssig og psykisk intakt.Terapeutens tilstedeværelse, opmuntring, vejledning og tilbagemeldinger støtter patienten i at føle sig tryg og i den fortsatte udforskning af erindringerne. (1)

Individuel terapi er anbefalet for denne behandlingsfase. (1)(3)

Succesfulde tilgange har en organiseret genfortælling af begivenhederne til fælles. Primært gennem sproget, men nogle gange med støtte fra medier som kunst eller andre symboler. (1)

Under de møder, hvor traume-erindringerne gennemgås, anbefales det, at behandlingen indeholder en fortsat undersøgelse af og søgen efter tiltag, som kan styrke klientens følelsesmæssige styring, egenomsorg og færdigheder i forbindelse med relationer. (1)

Fase 3: Plan for opfølgende behandling

Patienten støttes i at bruge færdigheder som styrker sikkerhed og netværk

Mod slutningen af behandlingen er der opnået følelsesmæssige, sociale og relationelle kompetencer. Terapeuten støtter og guider patienten i at anvende færdigheder, som styrker patientens sikkerhed og støttende netværk, og i at opbygge og styrke intime relationer og familie relationer. Planer for uddannelse, beskæftigelse, fritid og sociale aktiviteter eller meningsfulde hobbyer bør overvejes og organiseres. (1)

Forebygge tilbagefald med jævnlige sessioner

Planlægningen i fase 3 indeholder også anvendelse af jævnlige sessioner til at genopfriske færdigheder eller se på udfordringer i livet. En måde at forebygge tilbagefald på.(1) En af de største risisi for tilbagefald er livs-stressorer og dårlig social støtte. Deres tilstedeværelse berettiger til en forlængelse af behandling. (5)

Opfølgende behandling kan nemt blive overset ved Kompleks PTSD

Fase 3 er hovedsagelig en plan for opfølgende behandling. Den del af behandlingen, som er rutine for psykiatriske lidelser, som er forbundet med betydelige personlige og sociale ressourcetab, men som kan blive overset i behandlingen af Kompleks PTSD. (1)

 

Kilder
  1. Complex Trauma Task Force: Marylene Cloitre, Chris Courois, Julian Ford mv. “The ISTSS Expert Consensus Treatment Guidelines For Complex PTSD In Adults.” 2012.
  2. Sabina Pallic. “Ph.D. Measurement and Documentation of Complex PTSD in treatment Seeking Traumatized Refugees”. 2013. Danish National Centre of Psychotraumatology, University of Southern Denmark, Faculty of Health Sciences.
  3. Thanos Karatzias, Phillip Murphy, Marylene Clotre m.fl. “Psychological interventions for ICD-11 complex PTSD symptoms: systematic review and meta-analysis.” Introduction. Discussion. Psychological Medicine. Accepted 15. feb. 2019. www.ptsd.va.gov.
  4. Judith Herman. Department of Psychiatry, Cambridge Hospital, Somerville, Massachusetts.  “COMMENT CPTSD is a Distinct Entity: Comment on Resick et al. (2012).” June 2012, 25, 256–257. Journal of Traumatic Stress.
  5. Cloitre, M., Courtois, Christine, Charruvastra, A m.fl. “Treatment of Complex PTSD: Results of the ISTSS Expert Clinician Survey on Best Practices.” Vol. 24, No. 6, December 2011, pp. 615–627. Journal of Traumatic Stress. 
  6. Jongh A. D, Resick P. A, Zoellner L. A. m.fl. “Critical analysis of the current treatment guidelines for Complex PTSD in adults.” Depression and Anxiety. 2016.
  7. Cloitre, M, Gavert, D, Brewin, C m. fl.  Evidence for proposed ICD-11 PTSD and complex PTSD: a latent profile analysis.” 2013 May 15. Eur J Psychotraumatol. 2013; 4: 10. 
  8. Alexandra K. Rafaeli, John C. Markowitz. “Interpersonal Psychotherapy (IPT) for PTSD: A case study.” 21. Apr. 2013. www.ncbi.nlm.nih.gov.